Référence patient

Remplissez ce formulaire pour référer un(e) patient(e) ou son aidant(e) à Cochlear. L’équipe d’assistance Cochlear contactera votre patient(e) ou son aidant(e) pour lui fournir des informations sur la technologie des implants auditifs. En remplissant ce formulaire, vous reconnaissez avoir expliqué au patient ou à la patiente que vous communiquez son nom, ses coordonnées et ses informations médicales à Cochlear dans le but de l’aider à découvrir la technologie des implants auditifs.