Encaminhamento de paciente

Preencha este formulário para encaminhar um paciente ou seu cuidador à Cochlear. A equipe de suporte da Cochlear entrará em contato com o paciente (ou o cuidador do paciente) para fornecer informações sobre a tecnologia de implante auditivo. Ao preencher o formulário, você confirma que explicou ao paciente que você está compartilhando o nome, os dados de contato e as informações de saúde do paciente com a Cochlear para ajudá-lo a explorar a tecnologia de implante auditivo.