Word lid van Cochlear Family

U kunt lid worden van Cochlear Family om van de onderstaande voordelen te profiteren. U kan uw deelname aan het Cochlear Family-programma op elk moment stopzetten.

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Mobiele telefoon

Landnummer

?Selecteren

Kengetal en nummer

Land

Postcode

Heeft u een gehoorimplantaat?

Ja

Nee

Welke van de volgende zinnen beschrijft u het best?

Ik ben op zoek naar hulp om mijn gehoor te verbeteren

Ik ben op zoek naar een hoorspecialist die mij mijn behandelingsopties kan uitleggen

Ik heb een diagnose van gehoorverlies en ben nu op zoek naar behandelingsopties

Ik heb een mogelijke behandeling en bekijk nu de merken

Ik heb een afspraak voor een operatie

Heeft u gehoorverlies in één oor of beide oren?

Gehoorverlies in één oor

Gehoorverlies in beide oren

Weet ik niet zeker

Hoe ernstig is uw gehoorverlies?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Zeer ernstig

Weet ik niet zeker

Hoelang gebruikt u al hoorapparaten?

Nog nooit een hoorapparaat gebruikt

Minder dan 2 jaar

3 tot 4 jaar

Meer dan 5 jaar